1996년 5월 25일, 한 대학병원의 내과 인턴이었던 피고인은 간경화와 식도정맥류 출혈로 입원한 피해자에게 수혈을 진행 중이었다. 이 과정에서 간호사가 다른 환자에게 수혈할 혈액봉지를 피해자에게 오인해 수혈하는 큰 실수가 발생했다. 피해자는 혈액형이 B형이었는데, A형 농축적혈구를 잘못 수혈받아 급성 용혈성 수혈부작용으로 이틀 후 사망했다.
법원은 "수혈은 위험한 의료행위이므로 의사에게는 혈액형 확인, 수혈 과정 중 환자 반응 모니터링 등 철저한 주의의무가 있다"고 판시했다. 특히 간호사에게 수혈 업무를 맡길 경우에도 의사는 감독·교육을 소홀히 해서는 안 된다. 이 사건에서 피고인은 혈액봉지가 바뀌는 위험을 방지하기 위해 직접 확인하거나 간호사에게 철저히 지시하지 않아 과실이 있다고 봤다.
피고인은 "병원 관행상 인턴 부족으로 간호사가 혈액봉지 교체를 도운다"며, "주치의가 직접 수혈을 지시했고, 자신은 현장에서 absent했다"고 주장했다. 또한 "간호사가 임의로 혈액봉지를 교체해 수혈한 데 대해 사전에 알 수 없었다"고 변명했다. 하지만 법원은 "의사는 환자 수혈 시 최종 책임이 있다"고 강조하며 이를 기각했다.
- 혈액봉지에 환자 성명과 혈액형이 명시되어 있었음에도, 피고인이 이를 구분하지 않고 간호처치대에 함께 두어 혼동이 발생 - 간호사가 혈액봉지 라벨을 확인하지 않고 다른 환자의 혈액을 수혈 - 피고인이 수혈 중간에 회진 준비로 현장을 이탈해 사후 점검을 소홀히 함 - 피해자가 수혈 후 혈변과 혈압 저하 등 부작용 증상을 보였음에도 조기에 오류를 발견하지 못함
의료 현장에서는 의사가 수혈 시 "혈액형 일치 확인", "수혈 과정 중 모니터링", "간호사 감독" 등 3가지 핵심 주의의무가 있다. 만약 이 중 하나라도 소홀히 해 환자에게 위해가 발생하면 과실책임을 질 수 있다. 특히 다수의 환자에게 동시에 수혈을 진행할 경우, 혈액봉지를 구분해 관리하지 않으면 더 큰 위험이 따른다.
"간호사가 실수했으니 의사는 책임이 없다"는 오해가 있다. 하지만 법원은 "의사는 수혈 시 최종 책임자"라며, 간호사의 실수도 의사의 감독·교육 부재와 연결해 판단한다. 또 "병원 관행"을 이유로 면책될 수 없다는 점도 강조했다. 관행이 잘못되었다면 오히려 이를 시정해야 할 의무가 있다.
이 사건은 형법 제268조(업무상 과실치사)로 기소됐지만, 최종 판결은 원심이 무죄를 선고한 상태에서 대법원이 원심을 파기·환송했다. 따라서 고등군사법원에서는 피고인의 과실을 인정할 경우 유죄 판결이 나올 수 있다. 구체적 형량은 병원의 재발 방지 노력, 피고인의 경력, 피해자 피해 정도 등을 종합해 결정될 예정이다.
이 판례는 의료 현장에서 "의사의 책임 소재 명확화"를 요구했다. 수혈 시 의사는 간호사에게 업무만 맡기는 것이 아니라, 반드시 직접 확인하고 감독해야 함을 강조했다. 또한 병원의 인력 부족을 이유로 실수에 대한 책임을 회피할 수 없음을 규정해, 의료 사고 예방에 기여했다. 병원들은 이 후 수혈 프로세스를 재검토해 더 철저한 안전 절차를 도입했다.
앞으로도 의사가 수혈 시 주의의무를 소홀히 하면 과실 책임이 인정될 것이다. 특히 다수의 환자에게 동시에 수혈할 경우, 혈액봉지 구분 관리 등을 강화해야 한다. 병원들은 수혈 관련 프로토콜을 정비하고, 의료진에게 정기적인 안전 교육을 실시할 필요가 있다. 환자 측에서도 수혈 전 혈액형 확인을 요구할 권리가 있다는 인식이 확산될 전망이다.