70세 노인 여성 환자가 뇌출혈 수술을 받은 후 중환자실에서 치료를 받고 있었다. 수술 후에는 대퇴부 정맥에 수액 공급용 튜브가 연결되었고, 머리에는 뇌실 삼출액을 배출하기 위한 튜브(뇌실외배액관)가 연결되어 있었다. 이 환자는 신경외과 전공의인 피고인의 주치로 지정되어 있었다. 12월 10일, 피고인은 당직 간호사에게 항생제와 소염진통제를 정맥에 투여할 것을 지시했다. 여기서 충격적인 일이 발생했다. 병원의 책임 간호사(경력 7년)는 신경외과 간호실습생(간호학과 3학년)을 데리고 병실에 들어갔다. 그 간호실습생은 뇌실외배액관을 대퇴부 정맥에 연결된 튜브로 착각하여 주사액을 주입하려 했다. 이러한 실수로 인해 환자는 뇌압 상승으로 호흡중추가 마비되어 동일날 사망했다.
법원은 이 사건에서 의사의 과실을 부정한 판결을 내렸다. 그 이유는 다음과 같다. 1. 수술 직후부터 계속하여 항생제와 진통소염제가 투여되어 왔고, 별다른 부작용이 hadn't occurred. 2. 튜브를 통하여 주사액을 투여하는 행위는 투약행위에 가깝기 때문에 특별한 위험성이 hadn't existed. 3. 책임 간호사는 7년의 경력이 있었고, 주사 부위 및 방법에 관하여 정확히 이해하고 있었다. 4. 환자는 주사로 인한 부작용 검사가 끝난 상태이고, 수술 후 상태가 호전되기 시작했다. 5. 피고인은 간호사가 간호실습생에게 단독으로 주사를 하리라는 사정을 예견할 수 없었다.
피고인(신경외과 전공의)은 다음과 같은 주장을 했다. 1. 주사행위 자체에 특별한 위험성이 hadn't existed. 2. 입회하지 않더라도 간호사가 주사 부위 및 방법에 착오를 일으킬 만한 사정도 hadn't existed. 3. 투약행위는 투약행위에 가깝고, 책임 간호사의 경력과 숙련도를 고려할 때 주의의무 위반이 hadn't existed. 4. 간호실습생이 단독으로 주사를 하리라는 사정을 예견할 수 hadn't existed.
결정적인 증거는 다음과 같다. 1. 수술 후부터 지속적으로 항생제와 진통소염제가 투여되어 왔고, 별다른 부작용이 hadn't occurred. 2. 책임 간호사의 7년 경력과 주사 부위 및 방법에 대한 정확한 이해. 3. 환자의 주사 부작용 검사가 끝난 상태와 수술 후 호전된 상태. 4. 간호실습생이 단독으로 주사를 하리라는 사정을 피고인이 예견할 수 hadn't existed.
이 사건은 의사의 과실을 부정한 판결이지만, 비슷한 상황에서도 주의의무 위반이 인정될 수 있다. 다음과 같은 경우에는 주의의무 위반이 인정될 수 있다. 1. 주사행위에 특별한 위험성이 있는 경우. 2. 간호사가 주사 부위 및 방법에 착오를 일으킬 만한 사정이 있는 경우. 3. 투약행위가 투약행위에 가깝지 않고, 특별한 위험성이 있는 경우. 4. 간호사의 경력과 숙련도가 부족한 경우. 5. 환자의 상태가 불안정하거나, 주사 부작용 검사가 끝나지 않은 경우.
이 사건에서 사람들이 흔히 오해하는 점은 다음과 같다. 1. "의사가 항상 현장에 입회해야 한다"는 오해. - 의사는 모든 행위마다 일일이 입회하여 지도·감독할 필요는 없다. - 경우에 따라서는 일반적인 지도·감독으로 족할 때도 있다. 2. "간호사의 자질과 숙련도가 중요하지 않다"는 오해. - 간호사의 자질과 숙련도는 주의의무 판단에 중요한 요소이다. 3. "투약행위는 항상 안전하다"는 오해. - 투약행위도 특별한 위험성이 있을 수 있다. 4. "간호실습생의 실수는 항상 간호사의 책임이다"는 오해. - 간호실습생의 실수도 간호사의 책임이 될 수 있지만, 항상 그렇지만은 않다.
이 사건에서는 피고인(신경외과 전공의)이 무죄 판결을 받았다. 이유는 다음과 같다. 1. 주사행위에 특별한 위험성이 hadn't existed. 2. 입회하지 않더라도 간호사가 주사 부위 및 방법에 착오를 일으킬 만한 사정도 hadn't existed. 3. 투약행위는 투약행위에 가깝고, 책임 간호사의 경력과 숙련도를 고려할 때 주의의무 위반이 hadn't existed. 4. 간호실습생이 단독으로 주사를 하리라는 사정을 피고인이 예견할 수 hadn't existed.
이 판례는 의료 현장에서 다음과 같은 영향을 미쳤다. 1. 의사의 업무상 주의의무 범위를 명확히 했다. - 의사는 모든 행위마다 일일이 입회할 필요는 없다. - 경우에 따라서는 일반적인 지도·감독으로 족할 때도 있다. 2. 간호사의 자질과 숙련도를 고려한 주의의무 판단 기준을 마련했다. - 간호사의 자질과 숙련도는 주의의무 판단에 중요한 요소이다. 3. 투약행위의 위험성 평가 기준을 마련했다. - 투약행위도 특별한 위험성이 있을 수 있다. 4. 간호실습생의 실수에 대한 책임 소재를 명확히 했다. - 간호실습생의 실수도 간호사의 책임이 될 수 있지만, 항상 그렇지만은 않다.
앞으로 비슷한 사건이 발생할 경우, 다음과 같은 점들이 고려될 것이다. 1. 주사행위의 위험성. - 주사행위에 특별한 위험성이 있는 경우, 의사의 주의의무가 강화될 수 있다. 2. 간호사의 자질과 숙련도. - 간호사의 자질과 숙련도가 부족한 경우, 주의의무 위반이 인정될 수 있다. 3. 투약행위의 특성. - 투약행위가 투약행위에 가깝지 않고, 특별한 위험성이 있는 경우, 주의의무가 강화될 수 있다. 4. 간호실습생의 실수. - 간호실습생의 실수가 간호사의 책임인지, 의사의 책임인지 판단할 때, 구체적인 사정을 고려할 것이다. 5. 환자의 상태. - 환자의 상태가 불안정하거나, 주사 부작용 검사가 끝나지 않은 경우, 주의의무가 강화될 수 있다.